浅谈循证医学

世界上其实并不分中医和西医，只有现代循证医学，以及各国——中国、印度、法国、德国、阿拉伯、印第安等国家的传统民族医学或者叫替代医学。大多数民族传统医学都有自己的理论体系，但大体还是靠经验归纳，其中难免有些迷信和猜测成分。

杨振宁先生在2004年“中国传统文化对中国科技发展的影响”论坛上，对替代医学做过评价，他是这么说的：

我特地找出这段，并不是要以某位著名科学家说的话为证据，我只是非常同意其中这条，就是，我们要抛弃替代医学的理论，因为其中掺杂有几近迷信的成分。

有些人说，很多打着中医幌子的骗子不是替代医学的医生，持这样观点的人，可能真的以为存在什么纯粹的替代医学，鲁迅说过:“那不过是一种有意无意的骗子”。所以我看所谓的正宗纯粹的替代医学就属于是无意的，那些巫师，跳大神，搞迷信的医疗互动就属于有意的。

现代医学，基于文艺复兴之后，在解剖学、生理学等基础上发展起来的，在现代科学技术的支持下，以循证医学为发展逻辑的医学。可以说世界各文明在现代医学发展之前的医学，都叫替代医学。

循证医学是什么？就是我们如何判断治疗或药物是否有效的医学研究方法。最基础的一个逻辑是：如无实证不特殊。也就是说任何一个东西，在没有证明之前，我们默认他既没有疗效，也没有害处。

作为一个治疗或药物来说，最起码得证明比安慰剂要好，才能证明自己具备疗效。

这个过程就叫做对比（对照）。在对比过程中，由于担心受心理因素的影响，参与试验的病人和照顾他们统计“好转率”的医生护士，都不知道自己这组的到底是真药还是假药。这个叫做双盲。当然参与人数越多越好，这叫做大样本。为了减少差异，参与试验的病人分组，不是精心分类的而是随机分配的。

体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的！所以，早期的循证先驱，就制定了证据金字塔，对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序，而大样本随机双盲对照试验（RCT），这就是目前我们唯一认可的检验治疗和药物有效性的测试，是已知最有效最可靠的检验方法，被定为临床研究的“金标准”。

证据质量金字塔

资源描述：体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，皆是“临床证据”，但是他们的论证强度并不相同。 文件来源：网络

循证医学的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。证据大抵来自这几个方面：

• I级： 收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果、大样本多中心随机对照试验
• II级： 单个大样本的RCT结果
• III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究
• IV级：无对照的系列病例观察
• V级： 专家意见、描述性研究、病例报告

证据分级的过程远远没有结束，人们发现，不是所有的研究都可能进行RCT，也不是所有RCT都有如此高的质量，有些质量控制差的所谓RCT，还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是，这种分级方法又进行了许多的调整，逐步过渡到了量化的时代，比如通过评价研究的具体细节，对证据进行升降级等，至今这个体系仍在改进之中。

这时候，一种原本用于天文学的数学方法——meta分析（某些文献称之为荟萃分析）。人们把针对同一临床问题的所有研究找出来，筛选出可用的，评价它们的质量，然后通过统计学方法（meta分析）对其中的主要量化指标进行数学上的合成，得出一个统一的值，当这个合并后的统计量符合一定要求时，就为这个问题得出了一个唯一答案。

这种研究是系统评价（systematic review，SR），如果对当前所有临床研究结果进行了全面系统的收集、严格评价这些研究、严格筛选了这些研究，并进行定性或定量的综合评述（不管有没有进行meta分析），得出可靠的结论，都叫做系统评价。高质量的系统评价的结论比单个RCT还要可靠。

然后人们又进行各种收集整理，指导制定临床指南（clinical practice guidelines），指导编写循证教科书，开发辅助决策系统。

这些方法，便是循证医学的核心方法，但也并非全部。它们也在不断的被发展和完善。

这就是循证医学，它是现代医学的根本，是现代医学理性的心，也是现代医学之所以是科学的原因。

替代医疗目前为止，到底哪些是被证实的确有效呢？答案是：一个都没有！