小动物肝胆系统疾病的检查诊断

0 肝脏的生理功能

• ①代谢——参与氨基酸、脂肪和碳水化合物的代谢；
• ②合成——参与白蛋白、胆固醇、凝血因子和其他血浆蛋白的合成；
• ③分泌——分泌胆汁，参与脂肪的消化与吸收；
• ④解毒——参与代谢产物及药物的代谢和排泄；
• ⑤免疫防御——肝内的枯否氏细胞为单核-吞噬细胞系统成员，可吞噬和清除血液（尤其是来自肠壁经门静脉回流入肝的血液）中的异物和病原微生物。

犬正常肝脏形态（后面观）

文件来源：希尔斯犬病临床解剖图谱

肝的血液循环：

马门脉循环模式图

文件来源：西北农学院,甘肃农业大学,山西农学院.家畜解剖图谱.西安:陕西人民出版社,1973

1 肝病的诊断方法概述

肝病的早期症状通常包括厌食、呕吐、腹泻、沉郁等，但这些症状不具有特异性。

随着病情的发展，患病动物可能出现黄疸、肝性脑病、低血糖、出血性倾向和腹水等，这些症状是肝胆疾病的特异性症状。

肝胆疾病实验室检查的种类，一般包括：

• 血常规检查
• 生化检查
• 尿液检查
• 粪便检查
• X线检查
• 超声检查
• 肝组织活检等。

2 血常规检查

肝胆疾病一般不引起血细胞计数和形态出现明显的变化。

门脉短路可能会引起小红细胞低色素性贫血。但需要注意的是，秋田犬、柴犬、松狮犬和沙皮犬等品种的平均红细胞体积（MCV）比其他犬低。

犬猫患肝胆疾病时常引起红细胞形态学变化

资源描述：犬猫患肝胆疾病时常引起红细胞形态学变化（瑞氏-姬姆萨染色）。A，小红细胞，见于患有先天性门静脉短路的犬[平均红细胞体积（MCV）=45fL]；可将小红细胞与附近正常的小淋巴细胞的体积相比，其直径为6～9μm。B，对比正常犬的红细胞（MCV=70fL）。C，棘形红细胞，见于患有严重慢性肝充血的犬。D，异形红细胞，见于患有胆管炎的猫。 文件来源：Richard等，小动物内科学

黄疸，血中胆红素（BIL）升高，是提示肝胆疾病的重要信号，但这些变化也可能是由溶血引起（如中毒、自身免疫性溶血性贫血，或人为操作不当导致血样溶血）。

3 血清生化检查

生化检查项目繁多，一般通过对肝酶和肝功能指标的评估来评价肝胆状况。

对评估肝胆疾病意义较大的酶包括：

• 丙氨酸氨基转移酶（ALT）
• 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）

可用于评价肝功能的指标包括：

• 血浆蛋白（SP，TP）
• 血氨
• 胆汁酸
• 血糖（GLU）
• 尿素氮（BUN）
• 胆红素（BIL）
• 胆固醇（CHOL）等。

3.1 受损肝细胞释放的酶

肝酶水平升高通常与肝胆损伤的严重程度呈正相关，但是由于肝脏具有强大的再生能力和代偿能力，导致肝酶升高的程度并不能准确预测肝脏的功能活性，也不能准确地评估预后。

3.1.1 丙氨酸氨基转移酶（ALT）

ALT主要存在于肝细胞内，是具有肝特异性的酶。但是对于犬，严重的肌肉坏死、药物（如糖皮质激素、抗惊厥类药物）等也会引起ALT轻度升高。

3.1.2 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）

AST存在于肝细胞内，一部分游离于细胞质中，一部分有利于线粒体膜上。

在诊断肝胆疾病方面，AST比ALT更敏感，但特异性较差，其他许多组织和细胞，如红细胞、骨骼肌、心肌、胰腺和肾脏也含有较多的AST。

3.2 与胆汁淤积有关的酶

碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）在正常肝细胞和组织内的活性很低，但由于胆汁淤积或药物刺激，这两种酶的生成增加从而导致血液中的活性升高。这两种酶主要存在于细胞膜上。

3.2.1 碱性磷酸酶（ALP）

ALP是一个敏感的肝胆疾病指标。

血清ALP的来源——血清ALP主要存在于肝脏、肾脏、肠道、骨骼和胎盘内。但肾脏、肠道和胎盘内的ALP半衰期很短，因此不会影响ALP的活性。

血清ALP的3种同工酶：

• ①肝脏来源的L-ALP
• ②骨骼来源的B-ALP，主要见于幼年动物或成骨细胞活性较高时，也可见于病理情况（如骨肉瘤和骨髓炎）
• ③糖皮质激素诱导的C-ALP

由于ALP存在3种同工酶，其特异性则相应降低了。

3.3.2 γ-谷氨酰转移酶（GGT）

GGT也存在于许多组织中，但其血清活性主要来源于肝脏。

有研究表明，在犬的肝胆疾病，血清GGT（87%）比血清ALP（51%）特异性高，但敏感性（50%）比ALP（80%）低。同时使用ALP和GGT来诊断肝胆疾病时，特异性可升高至94%。

在猫的肝胆疾病，有研究表明，肝外胆管阻塞和胆管性肝炎可引起GGT重度升高。血清GGT（86%）的敏感性比ALP（50%）高，而特异性（67%）则比ALP（93%）低，但是在猫肝脂沉积症中，血清ALP活性则明显高于GGT。

3.3 血浆蛋白

血浆蛋白包括白蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）、纤维蛋白原（FIB）等。

ALB的半衰期为8～9d。肝脏是合成ALB的唯一器官。白蛋白分子量小，主要功能是维持血浆胶体渗透压。

白蛋白降低，可见于：

• ①慢性肝脏疾病（如肝硬化，门静脉短路等），可以起ALB合成减少；
• ②营养不良（蛋白质缺乏症）
• ③蛋白丢失性胃肠病；
• ④蛋白丢失性肾病；
• ⑤烧伤、血管炎、急性出血等导致的ALB丢失

除了合成ALB外，肝脏也合成了许多非免疫球蛋白（α-球蛋白和β-球蛋白），因此肝脏合成功能丧失时，也会伴随低球蛋白血症。

 由于非免疫性球蛋白是急性期反应产物，因此慢性炎性肝脏疾病也会引起高球蛋白血症。另外，慢性炎性肝脏疾病也可能会引起免疫球蛋白水平升高。

3.4 血氨

血氨升高的临床意义：

• 肝衰竭、门静脉短路或鸟氨酸循环中的酶缺乏时，均可引起血氨升高。
• 高血氨是肝性脑病的一个重要指标，但并不是所有肝性脑病的患病动物都会出现高血氨。

临床中测定血氨的最大难点在于样本的处理：

• 采集血样前，动物必须禁食6h以上；
• 血样采集后，必须立即置入冰冻无氨肝素管，然后使用冷冻离心机离心，在30min内测定。但猫的血浆可在-20℃下待检48h，不会影响结果的准确性。
• 红细胞中氨的浓度为血浆中的2～3倍，因此溶血会造成血氨假性增高。

3.5 胆汁酸

正常情况下，可检测到由肠肝循环外溢的胆汁酸。

• 禁食时，肠肝循环中外溢的胆汁酸水平较低，测得的血清胆汁酸也较低。
• 进食后胆囊收缩，释放到小肠的胆汁酸增多，血清胆汁酸水平也会增高。

一般情况下，需采集禁食12h和2h的血样。正常犬、猫进食后胆汁酸水平比空腹时升高3～4倍（空腹时一般小于5μmol/L，进食后一般为15μmol/L）。

空腹或进食后胆汁酸水平升高，可提示肝硬化、慢性肝炎、胆汁淤积、先天性门脉短路和肿瘤。一般情况下，继发性肝脏疾病可导致中度的肝胆机能障碍（血清胆汁酸水平低于100μmol/L）。

3.6 碳水化合物

肝脏的功能之一就是在饥饿状态下维持正常的血糖水平。

在犬、猫肝脏疾病中，低血糖并不常见，若出现低血糖，则意味着80%以上的肝功已经丧失，可见于急性肝衰竭、患有门脉短路的小型犬（超过35%先天性门脉短路的患犬会出现低血糖）。

在排除了功能性低血糖、木糖醇中毒早期、败血症、胰岛素瘤等非肝性原因时，应怀疑肝脏疾病。

3.7 尿素氮（BUN）

尿素氮主要由鸟氨酸循环在肝脏内生成。

尿素氮水平下降可继发于肝脏生成减少。接近65%门脉短路的患犬猫可出现血清尿素氮下降。

除了肝胆疾病外，动物的水合状态、蛋白质摄入水平、肾小球滤过率、胃肠道出血，以及使用利尿剂等，也会引起血清尿素氮下降。

3.8 胆红素（BIL）

胆红素可分为间接胆红素（IBIL）和直接胆红素（DBIL），二者合称为总胆红素（TBIL）。

正常胆色素代谢机理示意图

资源描述：胆色素（bile pigment）是动物胆汁的主要基本成分之一，是血红蛋白的分解产物，由棕黄色的胆红素和青绿色的胆绿素组成，由于两者的含量比例和浓度的不同而使胆汁呈现各种颜色。人的胆汁几乎只含有前者，通常是黄褐至红褐色。一般地，肉食动物的胆液多含胆红素；草食动物的胆液多含胆绿素，多少带有绿色。 文件来源：吴礼平

几乎所有与高胆红素血症有关的疾病，都以DBIL和IBIL混合出现为特征。血液中无论DBIL还是IBIL升高超过2mg/dL，均可使动物出现黄疸。

引起高胆红素血症的原因有3种：

• 肝前性（溶血性）
• 肝性（实质性）
• 肝后性（阻塞性）

肝前性高胆红素血症，由于溶血可同时出现红细胞比容（HCT）降低、红细胞数减少等，很容易与其他2种相区别。

肝性高胆红素血症，主要是由于肝脏摄入、结合或分泌胆红素的能力受损而引起，可见于引起严重肝内胆汁淤积的疾病，如败血性胆汁淤积，即炎症反应和与感染相关而释放的物质使胆管细胞瘫痪，而造成的功能性胆汁淤积。

肝后性高胆红素血症，主要由引起总胆管阻塞的原因引起。

3.9 胆固醇（CHOL）

胆固醇主要由肝脏合成，也可来源于食物。

先天性门脉短路可造成血清胆固醇下降，原因不详，可能与胆酸代谢改变有关。

出现肝外胆管阻塞的犬猫，血清胆固醇可能升高，这可能与肝脏合成增多和（或）胆管排泄减少有关。

4 尿液检查

胆红素具有水溶性，可经过肾小球滤过进入尿液。

犬对DBIL的肾阈值较低，且肾小管上皮细胞可以分泌胆红素，所以犬的尿胆红素水平必须结合尿相对密度分析。如非贫血犬存在高胆红素尿（≥2+），同时尿相对密度≤1.025，可提示存在肝胆疾病。对于犬，高胆红素尿可先于黄疸和高胆红素血症出现。

猫对胆红素的肾阈值很高，所以尿中出现少量胆红素即提示异常。

约50%先天性门脉血管异常的患犬，和15%的患猫会出现尿酸铵结晶，必须使用新鲜尿样重复检查以确定此种结晶的存在。

传统上，可使用试纸条测定尿液中的尿胆原来评估肝外胆管系统的状态，但由于该指标的影响因素较多，故参考价值不大。

5 粪便检查

粪便检查很少能为肝胆疾病的评估提供有用的信息。

• 无胆汁粪和脂肪便提示慢性完全肝外胆管阻塞；
• 黑色、橘黄色粪便则提示严重溶血后胆红素生成和排泄增加。

需要注意的是，胃肠道溃疡是门脉高压的重要并发症，因此出现黑粪症的犬提示患有慢性肝病。

6 X线检查

腹部X线检查可用于补充体格检查的结果，或确定肝胆疾病的特征和位置。

正常情况下，犬右侧位可见肝后腹部（左外叶）边缘锐利，当弥散性肝肿大时，则可见肝脏边缘钝圆、肝影增大、胃轴向背后侧移位，而腹背位时，可见胃影向左后方移位。

由于正常犬猫的肝脏可能位于肋弓以内，所以小肝比肝肿大更难发现。小肝可见于肝萎缩或肝硬化。

肝脏的X线密度发生变化很罕见。

• 胆结石或胆总管结石病可引起局部或弥散性的钙化斑点，同时也可见于慢性胆囊感染或肿瘤、肉芽肿、脓肿、消退性血肿和再生性结节。
• 肝脓肿、气肿性胆囊炎或长期的胆管阻塞可使X线片上出现低密度区。

门脉系统的X线造影检查可用于确定先天性门脉血管异常的位置，造影方法有3种：脾门静脉造影术、手术肠系膜门静脉造影术和手术脾门静脉造影术。

其他成像方法，如闪烁扫描法（核素显像）、核磁共振成像诊断术（MRI）和计算机断层扫描术（CT）也可用于门静脉血管异常的诊断。

7 超声检查

正常的肝脏呈等回声，回声强度比脾脏低，比肾皮质高。胆囊呈无回声结构，外围有一层很薄的胆囊壁，一般呈卵圆形至梨形。肝内胆管不可见，总胆管位于门静脉腹侧，呈无回声的管状结构。

犬肝胆B超探查1-6矢状面示意图

资源描述：犬肝胆B超探查1-6矢状面示意图。LL – 左侧叶；LM – 左中叶；RL – 右侧叶；RM – 右中叶；C – 尾叶；O – 方叶；GB – 胆囊；A – 腹主动脉；CVC – 后腔静脉；PV – 门静脉；HA – 肝动脉；CHD – 胆总管；RPV – 门静脉右支；HV – 肝静脉；HD – 肝管 文件来源：周庆国主编，犬猫疾病诊治彩色图谱

肝脏疾病时，肝脏大小、血管分布和回声强度均可发生变化。

肝增大很容易发现，可见边缘钝圆，膈和胃之间的距离相对增大；萎缩的肝脏则很难成像，膈和胃之间的距离缩小。

必须识别扩张的无回声（暗区）血管和有回声的胆管，以及局部聚集的无回声物，这些无回声物可能是肿瘤、囊肿或脓肿。

强回声（亮点）区提示纤维组织增加、钙化。混合型回声可见于实质性肿瘤疾病和伴有再生性结节的慢性肝病。

对于门脉系统的疾病，采用多普勒彩色血流成像法可确定可以血管的位置和血流方向。

胆囊增大并伴有胆管扩张，尤其是总胆管扩张时，提示肝外胆管阻塞，或熬嗜中性粒细胞性胆管炎。

8 肝组织活检

临床检查和实验室检查对肝胆疾病的诊断也存在一定的局限性，必要时还可采用肝脏活检做出确诊并明确预后。

犬肝脏的门管区

资源描述：犬肝脏组织切片（示门管区），HE染色。图中可见正常的动脉、静脉、胆管，以及扩张的淋巴管。 文件来源：WSAVA Liver Standardization Group: WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases.

肝脏活检的适应症包括：

• ①肝酶活性持续增高；
• ②血清胆汁酸水平升高；
• ③局灶性或弥散性肝脏肿物或回声质地改变；
• ④评估治疗效果。

肝脏活检的采样方法包括细针抽吸法、超声引导、腹腔镜和开腹。每种方法都有自身的优缺点。

犬肝脏活检穿刺部位

资源描述：犬肝脏Menghini活检过程中的穿刺位置。这只狗被局部麻醉，右侧卧位保定，腹壁位于桌子边缘。穿刺针通过位于剑突尾端2-3cm的中线切口进入腹腔。 文件来源：WSAVA Liver Standardization Group: WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases.

不管采用何种方法，肝脏活检前都必须先评估动物的凝血状态，最好获得一份完整的凝血信息（一期凝血酶原时间OSPT、APTT、纤维蛋白降解产物、纤维蛋白原含量、血小板数量）。

凝血检测结果轻度异常仍可考虑肝脏活检。但如果存在临床出血表现或凝血检测结果明显异常，则需推迟肝脏活检。