尿失禁、少尿与排尿困难的鉴别诊断

2016-06-16 姚蕴华

导读：排尿（urination）是尿的排泄或排出，是一种在自主神经支配下有意识的行为。尿失禁（incontinence）指尿液排出失去自主神经的支配。少尿是指排尿量减少。排尿困难（dysuria）是指排尿疼痛或困难。排尿困难的特殊症状包括排尿次数增加、频尿、尿急、欲排尿和痛性尿淋漓。尿失禁的治疗须遵循两个原则。首先，应采取紧急措施，解除尿道阻塞，纠正体液丢失、电解质紊乱、酸碱平衡和氮血症等；其次，无论何种原因，尽快恢复正常排尿，否则，将会导致严重的并发症。

排尿（urination）是尿的排泄或排出，是一种在自主神经支配下有意识的行为。尿失禁（incontinence）指尿液排出失去自主神经的支配。少尿是指排尿量减少。排尿困难（dysuria）是指排尿疼痛或困难。排尿困难的特殊症状包括排尿次数增加、频尿、尿急、欲排尿和痛性尿淋漓。

病因

尿失禁主要有神经原性、非神经原性和功能性紊乱3种。

1.神经原性紊乱

排尿反射的上运动神经元片断损伤时，排尿的自主控制被破坏，膀胱处于神经性痉挛状况。由于下运动神经未受影响，逼尿肌还有收缩作用。但其收缩与尿道括约肌的松弛不协调，故排尿是非自主性的，且不完全。

排尿反射的下运动神经元损伤时，逼尿肌收缩作用被抑制，膀胱处于神经性弛缓状态。膀胱的尿储量比正常多。膀胱内的压力超过尿道口的阻力时，尿液流出，它取决于尿道括约肌的张力。当尿道张力小时，膀胱内压小幅度增加，就会有尿液排出，如尿道保持原张力不变，只要膀胱内压明显增加就会有大量尿液排出。

2.非神经原性紊乱

下尿道解剖结构的异常会引起尿失禁。输尿管异位或其他发育异常（少见）时，尿液绕过尿道括约肌或通过异常的管道或开口排出。后天性下尿道异常也会引起尿失禁，均由膀胱或尿道炎症或侵蚀性疾病所致，如慢性膀胱炎、尿道炎、尿道肿瘤、尿结石和前列腺炎等。

3.功能性紊乱

膀胱和尿道结构正常，但失去其正常作用则为功能性紊乱，多见于尿道括约肌机能不全，其特征为储尿时尿道口闭合不全。如尿道口缺乏阻力，膀胱充盈期内压低于正常，其尿液就会流出；逼尿肌功能不全，有时也引起尿失禁，其特征为尿充盈期膀胱不能处于松弛状态。膀胱疾患时，剌激排尿反射，也可引起急性尿失禁。尿正常排出，但储尿期缩短。就因排尿太急而不能自主控制，表现为非主动性排尿。

许多下尿道疾病所致的尿道口阻力过大、用力排尿，导致典型的尿道阻塞症状，即排尿困难、痛性尿淋漓和尿滞留，但不是尿失禁。然而，尿路部分阻塞时，随着膀胱内压的升高，尿液可漏出。这种反常的阻塞性尿失禁可能由于膀胱腔或膀胱壁病变引起。

4.先天性和后天性

幼年犬、猫尿失禁很可能是先天性的，与遗传有关；老年犬、猫尿失禁多为后天性。

病史与体格检查

仔细观察排尿方式，多尿、夜尿症、频尿、痛性尿淋漓和排尿困难可能误认为尿失禁。首先要确定是否是自主性排尿。动物开始有主动排尿意识和保持排尿状况，表明排尿反射正常，且受到剌激时膀胱逼尿肌收缩。如膀胱积尿，无排尿反射，提示是神经原性尿失禁。当动物排尿表现间歇性尿滴注、痛性尿淋漓及膀胱排空不全时，说明尿道口阻力过大，提示为非神经原性尿失禁。神经原性紊乱有时也可引起间歇性尿滴注。动物侧卧或睡眠时尿液溢出，表明尿道括约肌机能不全。各种解剖结构或功能异常时也会引起持续性尿滴注。

外周神经或脊髓创伤、腹部或泌尿生殖道手术均可能导致下尿道的损伤而出现尿失禁。故应进行全面的体格检查，特别要注意神经和泌尿生殖系统情况。神经系统检查关键是检查神经性排尿异常，因神经系统的损伤很少只损害膀胱和尿道，应检查球状海绵体肌、会阴反射、肛门张力、后背和尾的感觉等。如这些正常，提示荐反射和会阴部神经功能未受影响。

非神经原性尿失禁病因常可通过腹部触摸、直肠检查（会阴疝，尿道异常）及阴道和（或）外生殖器的检查等予以诊断。应触摸排尿前、后的膀胱。如发现膀胱大而膨胀、壁薄，证明膀胱弛缓，反射性减弱；如膀胱小而皱缩、壁厚，说明膀胱痉挛，反射性增强。如可能，人为压迫膀胱，排空膀胱尿液，测试尿道口阻力。如适当的挤压膀胱，尿液就排出，说明尿道口阻力下降，反之，挤压困难或挤不出尿液，说明尿道口阻力正常或增加。

观察动物的排尿动作，估计排尿是否受主动意识支配，逼尿肌是否与尿道括约肌松弛协调。插入导尿管检测膀胱的余尿量（通常为每千克体重0.2~0.5ml）。余尿过多表明尿排空不全。插入导尿管也可探明尿道阻塞部位。

诊断

血常规检验和血清生化检验一般不能说明尿失禁的原因，但有助于对动物体质的全面了解。某些实验室检测结果可提示多尿的病因。

诊断尿失禁，尿液分析特别重要。如尿比重小于或等于1.015与多尿有关。如出现血尿、蛋白尿和（或）脓尿，则表明尿道有病理性损害。如尿道感染会出现明显的菌尿，检查尿沉渣可看到细菌，尿培养对检测细菌可靠。

如神经检查发现有神经性紊乱，还应查出其发生位置和可疑原因。因脊髓受损所致，需做脊髓影像诊断，包括脊髓X射线平片、脊髓X射线造影、CT和MRI等。

尿道病理性损害及其形态学特征也可用影像学诊断。因X射线平片对许多尿道病变的诊断不很敏感，故对尿道器官非侵蚀性病变可选择超声波诊断。动物尿失禁或排尿困难时，超声波检查特别有助于诊断膀胱和前列腺疾病。如怀疑输尿管移位，超声波可揭示其在膀胱颈和邻近尿道壁的异常直径和走向。另外，超声波也可诊断输尿管异位（有时伴有上行输尿管异常，如一侧肾发育不全）。超声波对远端膀胱颈的诊断意义不大，可通过体外检查和（或）尿道插管技术进行诊断。当怀疑下尿道发育性异常时，内窥镜为最好的诊断技术。下尿道异常常发生于青年母犬。内窥镜可精确地诊断泌尿生殖道结构，包括阴道、尿道开口及膀胱（包括输尿管和尿液流进三角区）等是否正常。

如没有超声波和内窥镜设施，或两者检测结果模棱两可，可用X射线对比造影术诊断。常用静脉尿路造影术。为检查尿道和膀胱，用阳性对比尿道X射线造影、阴道尿道X射线造影或双对比膀胱造影等技术，可获得更多的诊断数据。如触摸X射线平片发现膀胱和尿道有浸润性病变（如肿瘤），可通过膀胱冲洗或尿道插管获取活组织，进行细胞学和组织学检验。可能的话，也可用内窥镜采取活组织。